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事務職
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生産工程職
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建設・採掘職
輸送・機械運転職
運搬・清掃・包装等職
農林漁業職
管理職
その他
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あり
なし
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記入例:JR○○線 ○○駅
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週の希望通勤時間
記入例:○○時間
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一日の希望勤務時間
記入例:○○時間
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発病の経緯(任意)
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業務上の配慮の希望内容(任意)
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